近期有兩則消息與保溫材料火災有關。第一是兩天前齊魯天和惠世制藥有限公司火災，一場簡單的電焊火焰，轉為致命的火災事故，導致10人死亡，12人受傷。第二是公布的調查報告，3月13日泰州江蘇天和食品有限公司在冷庫改建過程中，發生電焊火花引燃保溫材料的火災事故，造成9人死亡，18人受傷。由此讓我想到了1993年的唐山林西百貨公司大火（81死）、1996年的香港嘉利大火（41死）、1999年的洛陽東都大火（309死）、2010年的上海高層建筑大火（58死）。這些災難都有幾個共同的特征：

1.電焊過程，人為失火；

2.保溫材料，危險已知；

3.有人在場，應急不當；

4.煙氣中毒，自救不力。

專業工作者如何看待這些事故？這四個問題的背后專業方向分別是：火災動力學中的熱薄型材料容易點火的問題、阻燃材料的煙氣毒性增加問題、問責制導致的人群錯誤響應問題、火場毒性學中的氰化氫中毒急救問題。由于這些內容注消考試不考，所以都被排斥在外（其實是國內注冊消防工程師考試不敢碰太消防、太工程的內容，這是題外話），這是事故無法控制的根本性原因。

我粗略估計一下，30年來，國內重大事故除了上面的5次，起碼還有10次以上，而這是在美國不可能發生的事故。那么，為什么這種簡單的事故會再三發生？為什么我們社會面對這種簡單的事故，束手無策？這里我來琢磨分析一下原因。

第一，當然是舍不得聚氨酯材料的低成本特征。當社會處于較低的發展階段，為了節省成本，總有權宜辦法繞過消防標準，給廉價材料開綠燈。因為消防標準不是從下向上制定的，所以符合標準的要求難以得到廣泛的認同，存在各種權宜作法，是導致災情的重要出發點。

第二，社會缺乏合理的認證制度，如注冊消防工程師（CFPE）和注冊消防技術員（CFPS）。人人都知道拿一本證書可以掛靠，可是證書帶來的責任和義務，往往沒有深入人心。美國火場對這些注冊專業人員有連坐制度，如果你看到危險沒有報過，雖然你與項目無關，仍然有可能成為被告，存在被人索賠的理由。當然，專業工作者可以像西安奔馳的4S店一樣逃避責任，但這樣做，認證的目的何在？只看到好處，不進行監督，只給權力，不管權力，是認證制度的最大弊端。

第三，真相調查不清楚。看調查報告，最重要的信息是時間線，也就是所有相關各方在火災前后干了些什么。如果時間線沒有偽造，真相是很清楚的，誰的責任是很清楚的。可是我們的調查報告不重視時間線，故意漏掉某些單位的敏感信息，讓事故責任模模糊糊起來，這是有意（蓄意）或無意（不懂）造成的結果，很難從中讀出有效的信息。

第四，“有圖有真相”。現在的報告都是文字說明，“指鹿為馬”太嚴重。讀者不是傻瓜，可是調查報告把讀者當作傻瓜，一口咬定誰的責任，讓我們專業工作者也無法琢磨，這是制度性的問題。我們看報告，需要看建筑的特殊性、火災蔓延的特殊性和人群響應的特殊性。多年以來，我只看到《南昌唱天下俱樂部火災的調查報告》對火災的發展經過和傷亡經過有過一點描述，其他報告都是一筆帶過，缺乏對火與人的專注，缺乏專業素養。

第五，問責制太可怕。對當事人的問責部分，有可能占據調查報告的50%。這些對事故責任的認定，在沒有搞清楚火災蔓延過程、死亡原因、救援過程的前提下，是指鹿為馬、胡編亂造的，目的只有一個，讓某些人頂過，即尋找替罪羊，所以很難從中獲得有益的教訓。國內真相最多、事實最公開的事故是克拉瑪依友誼館大火（有10+篇以上公開的文獻），其他的事故都是一份報告解決所有的教訓和經驗問題，或者不公開，所以很難在專業工作者人群中產生影響。不要看火場傷亡多少，損失幾何，專業工作者只看火場的火災動力學特征和人群行為學特征，無論分析報告篇幅有多長，如果達不到提煉出火災特征或人群特征的水平，都是不合格的調查報告。

第六，經驗和教訓缺乏合理的交流平臺。反正都是問責制，說了也是白說。認證制度的最核心是保證專業工作者的知識和能力與時俱進，這一點（終身教育和繼續教育），我國還沒有學到。所以職業消防制度的靈魂，是為了提供更好的消防服務，這一點在國內很少有共識。消防服務的質量，被“消防不能收費”給耽誤了。廉價服務的背后，是廉價的知識和技能。